Høringgsvar, 6. januar 2006

Det Etiske Råd har med skrivelse af 9. november 2005 fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet modtaget udkast til lov om ændring af psykiatriloven og retsplejeloven i høring.

Det Etiske Råd er blevet bedt om at afgive bemærkninger til udkastet, således at disse er Indenrigs- og Sundhedsministeriet i hænde senest 1. december 2005. Det Etiske Råd har først haft mulighed for at behandle udkastet på møde den 13. december.

Lovforslaget er udarbejdet i forlængelse af rapporten ”Undersøgelse af Psykiatrilovsrevisionen af 1999”, som er udarbejdet af Rambøll Management, og som i april 2005 blev sendt i høring, blandt andet hos Det Etiske Råd. Det Etiske Råd har derfor allerede udtalt sig om de anbefalinger, der var indeholdt i Rambølls rapport, og som i vid udstrækning følges i det foreliggende udkast til lovforslag. Anbefalingerne angik følgende temaer:

• God sygehusstandard
• Klagesystemet
• Delegation af lægers kompetencer
• Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner, Registrering og anvendelse af tvang
• Tilbageførelse af tvangsindlagte patienter
• Patientrådgiverordningen
• Patientråd, patientmøder og patientindflydelse.

Det Etiske Råd henviser således til dette høringssvar for en mere udførlig kommentar til de enkelte emner. Høringssvaret kan læses på Det Etiske Råds hjemmeside

Det Etiske Råd har derudover følgende kommentarer til det foreliggende udkast til lovforslag:

Ny tvangsdefinition

Det Etiske Råd har med glæde bemærket sig, at lovforslaget på flere områder lægger op til en styrkelse af retssikkerheden for psykiatriske patienter.

Det Etiske Råd har særligt bemærket sig forslaget om en ny tvangsdefinition. Efter den gældende bestemmelse i psykiatrilovens § 1, stk. 2, defineres anvendelse af tvang som foranstaltninger, som patienten modsætter sig. Det antages, at en patients passivitet overfor anvendelsen af en foranstaltning som udgangspunkt sidestilles med frivillighed. I lovforslaget lægges der op til, at der ved tvang i henhold til loven forstås anvendelse af foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke. Det Etiske finder det rigtigt, at samtykkebegrebet i psykiatriloven med det nye lovforslag bliver bragt i overensstemmelse med samtykkebegrebet i patientretsstillingsloven. Det Etiske Råd har bemærket, at der er uoverensstemmelse mellem psykiatrien og det sociale område i forhold til regelgrundlaget for tvangsudøvelsen. Det anbefales, at baggrunden herfor undersøges og beskrives nærmere, idet rådet anbefaler, at man stedse har borgerens retssikkerhed for øje.

Ambulant tvang

Særligt i forhold til spørgsmålet om ambulant tvang har Det Etiske Råd forståelse for, at det i forhold til de allersvageste psykiatriske patienter med manglende sygdomsindsigt kan være et stort problem at fastholde disse patienter i behandling. Indførelse af mulighed for ambulant tvang er dog efter rådets mening betænkelig. Enhver tvangsudøvelse berører Grundlovsfæstede frihedsrettigheder. Grundlovens bestemmelser udtrykker, at den enkelte borger har visse grundlæggende rettigheder og friheder som menneske. Statens opgave er at værne disse rettigheder og friheder mod overgreb. Grundlovens § 71 udtrykker den enkeltes frihed til at bevæge sig og fungere i normal kontakt med omverdenen. Grundlovens § 72 udtrykker retten til at være i fred på et bestemt sted. Indgreb i disse rettigheder kan derfor kun accepteres, når det er absolut påkrævet, og omfanget må begrænses mest muligt.

Det Etiske Råd finder særligt, at indførelse af begrebet ambulant tvang kan føre til, at grænserne mellem tvang og frihed udviskes. Rådet vil gerne pointere, at muligheden for ambulant tvang ikke må betyde, at man i nogle tilfælde måske af ressourcehensyn udskriver patienter fra den psykiatriske afdeling, før de er egnede hertil. En eventuel lovliggørelse må heller ikke medføre, at muligheden anvendes som løsning på problemer af en helt anden karakter, f.eks. i forhold til organisering af psykiatrien. Det er rådets opfattelse, at hvis man fra psykiatrisk afdeling skønner, at patienten ikke længere har behov for at være indlagt på psykiatrisk afdeling, bør patienten som udgangspunkt være rask nok til selv at tage stilling til, om vedkommende ønsker at tage den ordinerede medicin eller ej.

Det Etiske Råd erkender, at der i forhold til visse udsatte patienter kan være brug for andre tiltag, end der i den nuværende lov er hjemmel til, men det må samtidig fastslås, at tvang altid udgør et overgreb mod patienten. Med henblik på at undgå en situation, hvor ambulant tvang kan blive nødvendig, er Det Etiske Råd af den opfattelse, at den øvrige opfølgende indsats bør styrkes, bl.a. ved en styrkelse af det opsøgende arbejde og den distrikts og socialpsykiatriske indsats i det hele taget. Det Etiske Råd kan i den forbindelse konstatere, at lovforslaget følger rådets anbefaling af, at det af lovteksten eller bemærkningerne indskærpes, hvilke oplysninger, der som minimum skal indgå i udskrivningsaftaler, f.eks. en dato for 1. opfølgende møde samt information om, hvem der er ansvarlig for opfølgning i tilfælde af, at udskrivningsaftalen ikke bliver overholdt.

Andre tiltag i relation til patientens retssikkerhed

Med hensyn til de foreslåede bestemmelser om personlig skærmning, døraflåsning, personlig hygiejne under tvang, undersøgelse af post, patientstuer, ejendele og kropsvisitation, finder Det Etiske Råd det positivt, at lovforslaget lægger op til en styrkelse af patienternes retssikkerhed ved dels at sikre et klart hjemmelsgrundlag, dels at kriterierne for at foretage de pågældende indgreb fremover bliver mere synlige.

Desuden finder rådet det positivt, at patientretssikkerheden søges styrket ved, at adgangen til patientrådgiver udvides, således at fremover alle, der undergives tvangsforanstaltninger (herunder bæltefiksering), automatisk får tilkendt en patientrådgiver. Rådet lægger også vægt på, at der stilles tolkebistand til rådighed, hvis der er behov herfor. Det Etiske Råd finder det tilsvarende positivt, at lovforslaget lægger op til, at tvangsfikserede patienter tilses af læge 4 gange i døgnet, jævnt fordelt – og at der efter 48 timer bliver taget stilling til tvangsfikseringen af en læge, der er uafhængig af den afdeling, hvor indgrebet finder sted. Også dette kan medvirke til at styrke patienternes retssikkerhed.

Manglende præcisering i lovforslagsteksten

Til gengæld finder Det Etiske Råd, at lovforslaget på en række områder mangler præcision. Manglende præcision i formuleringerne rummer en risiko for gråzoneområder, og dermed for, at patienternes retssikkerhed kan kompromitteres.

Rådet finder særligt, at lovforslaget ikke tilstrækkeligt har forholdt sig til spørgsmålet om tvang i forbindelse med behandling af børn og unge. Det er rådets opfattelse, at de relevante aldersgrænser bør fremgå direkte af psykiatriloven og ikke ved henvisning til patientretsstillingsloven. Dette gælder både 15-års grænsen og de overvejelser, den behandlingsansvarlige læge må gøre sig, hvis et barn under 15 år modsætter sig indlæggelse og behandling.

Det Etiske Råd foreslår følgende bestemmelse om mindreårige:
§ stk. 1: En patient, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information m.v.

§ stk. 2: Såfremt sundhedspersonen efter en individuel vurdering skønner, at patienten, der er fyldt 15 år, ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen, kan forældremyndighedens indehaver give informeret samtykke.

§ stk. 3: Modsætter en patient, der på grund af mindreårighed ikke selv kan samtykke i henhold til stk. 1 eller 2, sig behandling, og skønnes betingelserne i § 5 at være opfyldt, skal gennemførelse af en foranstaltning efter denne lov betragtes som tvang, hvis patienten har opnået en vis alder og modenhed.

Lovforslaget § 1 stk. 3 og 4 drejer sig om, hvornår indhentelse af samtykke kan undlades. Bestemmelsen skal antageligt forstås sådan, at indgrebet i de nævnte situationer skal betragtes som frivillig (forudsat patienten ikke modsætter sig dette). Dette harmonerer imidlertid dårligt med bestemmelsens formulering, der henviser til en ”foranstaltning i henhold til denne lov”, idet loven omhandler tvangsindgreb. Ifølge bemærkningerne til bestemmelsen drejer det sig om situationer, hvor det af tidsmæssige grunde ikke er muligt at indhente samtykke. Også dette harmonerer dårligt med bestemmelsens ordlyd, der angiver, at der ikke skal ”forsøges indhentet et samtykke”. Det er ligeledes uklart, i hvilke situationer bestemmelsen kan anvendes. De pårørende har alene kompetence i en behandlingssituation. Er behandlingssituationen af akut art, kan der behandles efter lov om patienters retsstilling § 10. Modsætter patienten sig behandling, er der mulighed for at tvangsbehandle efter psykiatriloven. Det Etiske Råd anbefaler på denne baggrund, at bestemmelsen udgår, eventuelt at der sker en tydeliggørelse af denne.

Det Etiske Råd finder desuden, at det bør præciseres enten i loven (eller eventuelt i en bekendtgørelse), at § 18e ikke hjemler aflåsning af døre til patientstuer.

Endelig finder Det Etiske Råd, at brugen af ordet ”overlæge” præciseres i lovens tekst. Det bør fremgå, at der med ”overlæge” menes den behandlingsansvarlige overlæge. Eller, hvor dette er tilfældet, at der med ”overlæge” menes den ledende overlæge (f.eks. i forbindelse med lovens omtale af ansvaret for at monitorere en psykiatrisk sygehusafdelings brug af tvangsforanstaltninger). Også sådanne præciseringer kan bidrage til en styrkelse af patienternes retsstilling.

Øvrige bemærkninger

Det Etiske Råd har bemærket sig, at tvungen personlig skærmning først skal tilføjes tvangsprotokollen, når denne uafbrudt har varet 24 timer. Tilsvarende får patienten først beskikket en patientrådgiver og kan først klage over indgrebet efter dette tidsrum. Rådet finder det inkonsekvent, at der er en latenstid ved denne form for foranstaltning, mens der i øvrigt ikke er det, men har dog vurderet, at det i praksis næppe vil udgøre et etisk problem.

Særligt i forhold til kriterierne for, hvornår en klage over tvangsbehandling tillægges opsættende virkning, har Det Etiske Råd tidligere i sit høringssvar til rapporten udtrykt forståelse for ønsket om med tvangsbehandling af undgå unødig lidelse for patienten. Rådet har tidligere anbefalet indførelse af en praksis, inspireret af den, der kendes fra den engelske psykiatrilovgivning, hvor to af hinanden uafhængige psykiatere skal give tilsagn om, at patienten har behov for tvangsbehandling. På denne måde kan man forkorte lidelsen for patienten og samtidigt bevare størst mulig retssikkerhed.

Det Etiske Råd har tidligere, i forhold til tvangsindberetninger af personhenførbar karakter henstillet til, at der på dette punkt foretages en fornyet afvejning af de etiske hensyn til såvel patienternes retsstilling som ønsket om gode statistiske oplysninger. Rådet anbefaler, at det ikke fremover skal være muligt at videregive identificerende oplysninger i forbindelse med tvangsindberetninger, men at de personhenførbare oplysninger kodes.