13. oktober 2016

Kronik: Er skjult påvirkning vejen til bedre folkesundhed?

Det Etiske Råd har set nærmere på de etiske dimensioner i blandt andet myndighedernes indkaldelse til screeningsprogrammer.

Af Professor Thomas Ploug, Gorm Greisen, Signild Vallgårda, Poul Jaszczak, Christian Borrisholt Steen og Mickey Gjerris

De fleste danskere er glade for myndighedernes arbejde med forebyggelse, og de fleste ved også, hvad der skal til for at leve sundt. Alligevel bliver stadig flere overvægtige, mange vil ikke droppe smøgerne, og for nylig kunne Sundhedsstyrelsen med ærgrelse konstatere, at unge piger nu drikker lige så meget som drengene. De 25% fattigste danskere lever ti år kortere end de 25% rigeste.

Utilfredsstillende, set med sundhedsvæsenets øjne? Meget, mener toneangivende adfærdsforskere – men ikke nødvendigt. Noget af forklaringen kan findes i, at nogle borgere har andre mål med livet end sundhed, men forskerne mener, at en væsentlig årsag til problemet kan findes i en antagelse om, at mennesker i det store og hele er rationelle væsener. Det er en misforståelse, som danner baggrund for en tiltro til, at oplysning og andre former for appel til menneskers fornuft for alvor kan fremme folkesundheden. Adfærdsforskningen viser tværtimod, at de fleste valg, som mennesker træffer, er ”automatiske” og gør os tilbøjelige til at handle på en måde, som forskerne ser som uhensigtsmæssig pga. såkaldt bias.

Ringere folkesundhed

Usunde valg kan altså skyldes, at vi det meste af tiden ikke rigtig tænker over, hvad vi gør og vil – snarere end manglende viden. Resultatet er en ringere folkesundhed og samfundsmæssige omkostninger. Men forskningen viser også, at det ikke er umuligt at få mennesker til at træffe kritiske og reflekterede valg på baggrund af oplysning og tid til overvejelse.

Hvad skal sundhedsvæsenet satse på? Opfinderne af nudge, økonom Richard Thaler og juraprofessor Cass R. Sunstein, har vundet bl.a. Obamas, Merkels og Camerons ører med deres forslag om, at borgerne gennem blide ”skub” bør hjælpes til at træffe sundere valg, uden at det griber ind i deres selvbestemmelse; såkaldt ”libertariansk paternalisme” [1]. Frem for at overlade de ofte komplekse valg til borgerne kan myndighedseksperter og andre med forstand på sundhed foretage en evidensbaseret afvejning og hjælpe borgerne i den rigtige retning.

Det Etiske Råd har gennem det seneste år set nærmere på sundhedsvæsenets brug af nudges og mere generelt ”skjult påvirkning”. Ud af det er kommet en kort etisk tjekliste, som kan bruges til at kvalificere sundhedsmyndigheders arbejde med at kontakte borgerne om deltagelse i folkesundhedsinterventioner. Rådet fremsætter desuden et kort sæt af generelle anbefalinger.

Dilemma: reflekteret stillingtagen eller skjult påvirkning?

Sundhedsloven fastslår, at autonomi skal være den bærende værdi i forholdet mellem læge og patient. Den praktiske konsekvens er bl.a. de krav vedrørende information, dialog, betænkningstid osv., der knytter sig til det informerede samtykke [2]. Paternalisme accepteres i princippet kun, hvis patienten selv er ude af stand til at udøve autonomi, såkaldt blød paternalisme.

Når det gælder forholdet mellem sundhedsmyndigheder og borgere, er loven imidlertid uklar. Så vidt Rådet kan vurdere, findes der ikke nogen lovgivningsmæssig præcisering af, hvilke forpligtelser sundhedsmyndighederne har, når de udsender information til borgere i sammenhæng med folkesundhedsinterventioner.

Også etisk stiller sagen sig anderledes. Formålet med folkesundhedsinterventioner er ikke som udgangspunkt at fremme den enkeltes sundhed, men folkesundheden eller lighed i sundhed. Disse kollektive formål kan fremmes gennem brugen af skjult påvirkning, der kan øge tilslutningen. Et kollektivt gode som flokimmunitet ved vaccination er f.eks. betinget af høj tilslutning, ligesom screeningsprogrammer kræver en vis tilslutning for at være sundhedsøkonomisk rentable.

Framing

Rådet har set på den information, som danskere fra en alder på 50 år modtager i sammenhæng med invitation til tarmkræftscreening. Styrelsen valgte i august i sammenhæng med DR-udsendelsen ”Sygdom søges” at offentliggøre en ny pjece. Baggrunden var ikke mindst en formulering i den tidligere pjece om, at screening kan nedsætte deltageres risiko for at dø af tarmkræft med 25%. Samtidig angav man ikke de absolutte tal, dvs. et risikofald fra 0,53 til 0,40%; en praksis som i flere år har været under kritik. Det er et eksempel på skjult påvirkning, fordi det er veldokumenteret, at en sådan vinkling (framing) ved hjælp af relative tal giver modtageren et misvisende indtryk, i dette tilfælde for høje forventninger til den gavn, som deltagelse medfører.

Styrelsens nye pjece er forbedret set ud fra dens udtrykkelige præmis om, at valg af deltagelse skal ske efter informeret stillingtagen. Den nye pjece rummer dog efter Rådets mening også eksempler på skjult påvirkning. De gavnlige effekter er således fremstillet ved ti års deltagelse, mens ulemperne fremstilles ved deltagelse i én runde. Det giver et misvisende billede, bl.a. fordi ulemperne i høj grad akkumuleres ved gentagne screeninger, mens fordelene pr. screening bliver mindre. Det gør det svært for borgerne at foretage den selvstændige afvejning, som Styrelsen opfordrer dem til. Borgerne kan let komme til at undervurdere ulemperne i forhold til fordelene.

Man benytter også automatisk tilmelding (opt-out), idet borgere automatisk er tilmeldt programmet. Ifølge adfærdsforskningen har mennesker det med at træffe de valg, der er lagt til rette for dem, såkaldt status quo-bias. Tilslutning er derfor ofte markant højere ved automatisk tilmelding. Men borgernes selvbestemmelse ofres i nogen grad, fordi deltagelse ikke kræver stillingtagen, eller fordi borgerne opfatter automatisk tilmelding som en anbefaling af deltagelse. Det rimer ikke helt med idealet om, at borgernes deltagelse skal basere sig på deres informerede stillingtagen. Men det kan vise sig at gavne folkesundhed og måske også at fremme lighed i sundhed mere end aktiv tilmelding.

Myndighedsforpligtelse

Et flertal i Rådet finder det urimeligt at bruge skjult påvirkning i sammenhæng med tarmkræftscreening, bl.a. fordi det her kan indebære, at man kan blive alvorligt skadet, også selvom det er sjældent. Et flertal mener, at sundhedsmyndighedernes forpligtelser over for borgere i sådanne situationer bør præciseres lovgivningsmæssigt.

Et mindretal i Rådet vurderer omvendt, at sådanne præciseringer risikerer at ”koste” for meget på de kollektive goder. Hvis brugen af automatisk tilmelding f.eks. fremmer en høj tilslutning til vaccination og dermed begrænser eller fjerner smittefare, mener de ikke, at en minimal risiko for alvorlig skade bør forhindre det. Tankegangen er her, at store forventede kollektive fordele kan gøre det acceptabelt at slække lidt på kravet om reflekteret stillingtagen.

Et samlet råd er dog optaget af, at sundhedsvæsenet fortsat fremmer en kultur, hvor borgerne på baggrund af deres værdier træffer informerede valg. Sundhedsvæsenet bør normalt tilstræbe, at borgernes eventuelle prioritering af sundhed sker ud fra en reflekteret stillingtagen, hvor sundhed typisk er en vigtig værdi, men dog kun én værdi ud af mange. Det taler i sig selv imod brug af skjult påvirkning – selv tilsyneladende uskyldige nudges. Jo større beskyttelseshensyn, jo bedre beskyttelse; når beskyttelseshensynene er sammenlignelige, bør hensynet til borgernes selvbestemmelse veje lige tungt i folkesundheds- og behandlingssammenhæng.

Det skal tages med i betragtningen, hvad sådanne påvirkninger gør ved borgernes tillid til sundhedsvæsenet. Måske gør man mange borgere en tjeneste på kort sigt ved f.eks. at reklamere for sunde valg eller indkalde automatisk til vaccination og screening; men hvis det betyder, at borgerne i fremtiden møder op hos lægen med samme forbeholdne indstilling, som de har over for reklamer, risikerer man at veksle ”venlige skub” til tabt tillid. 

Læs også kronikken i Ugeskrift for Læger.

Kronik i ugeskriftet

Læs kronikken