15. december 2015

Nudging og folkesundhed

Et projekt om de midler, som myndigheder berettiget kan tage i brug inden for sundhedsfremme og forebyggelse.

De danske myndigheder forsøger på en række områder at påvirke danskerne til at leve sundere. Sådanne tiltag er forbundet med etiske dilemmaer knyttet til afvejningen mellem hensynet til på den ene side borgernes sundhed, på den anden side deres selvbestemmelse. Et virkemiddel som nudging sætter dilemmaet på spidsen, fordi det begrænser den påvirkedes mulighed for at tage aktivt stilling. Det kan således være et særdeles effektivt værktøj, og dermed fremme borgernes sundhed mere end alternative virkemidler – men prisen i form af manglende selvbestemmelse er høj. Spørgsmålet er mere generelt, hvor langt myndighederne bør gå i forhold til at påvirke borgernes sundhedsadfærd.

I projektet vil fokus være på de ofte subtile og uklare former for adfærdspåvirkning, der befinder sig "imellem" mere velbelyste og åbenlyse virkemidler som på den ene side overtalelse, på den anden side økonomiske incitamenter, straf og tvang. Det gælder fx folkeoplysning, patientinformation og indkaldelsesordninger.

Baggrund

De danske myndigheders kommunikation inden for sundhedsfremme og forebyggelse har gennem de seneste år rejst debat. Diskussionen går i høj grad på spørgsmålet om, i hvilken grad kommunikationen giver – og bør give – borgerne mulighed for selv at tage reel stilling til, om de vil leve sundt, vil deltage i screeningsprogrammer, vil vaccineres, etc. Og omvendt, i hvilken grad myndigheder, læger osv. tager eller bør "tage hånd" om borgeren ved at træffe valg på deres vegne.

Tiltag hvor informeret samtykke er normen

På nogle områder er der enighed om, at borgerne helt og holdent selv bør tage stilling. Det gælder fx deltagelse i kræftscreening. Men det hævdes af kritikere, at fx eksistensen af opt-out ordninger (hvor borgerne deltager medmindre de aktivt melder sig fra) og en kommunikation, der klart favoriserer bestemte valg, påvirker borgerne til at træffe valg, der ikke altid er velovervejede. For så vidt kan kommunikationen siges at være udtryk for en form for "skub", der direkte modarbejder intentionen om, at borgernes skal træffe et autonomt informeret valg.

I disse år diskuteres det under begrebet "nudging", om sådanne "skub" kan være retfærdiggjorte og måske ligefrem bør foretrækkes i nogle situationer. Nudges er milde påvirkninger af borgernes adfærd, der ikke ændrer på deres valgmuligheder. Således sikrer opt-out ordninger gerne en langt højere deltagelsesprocent end ellers - og samtidig kan de, der vil, frit melde fra.

Én forudsætning for, at brug af nudging effekter kan hævdes at være retfærdiggjort, er, at det valg, der favoriseres, klart stiller borgeren bedre end alternativet. Men dette synes på fx kræft-screeningområdet langtfra klart at være tilfældet. Her kan både valg og fravalg af deltagelse være forbundet med alvorlige konsekvenser. At blive screenet kan føre til alvorlige bivirkninger og omfattende overbehandling, mens fravalg af screening kan betyde formindskede chancer for at overleve og behov for mere indgribende behandling. Det taler for vigtigheden af, at alle borgere nøje overvejer, om de ønsker at deltage – og dermed imod nudging.

Sundhedsstyrelsen skubber alligevel på for at borgerne deltager, og det sker ifølge direktør i Sundhedsstyrelsen Søren Brostrøm med åben pande. Så snart Sundhedsstyrelsens vurdering er, at det er til fordel for den enkelte at deltage, er opfattelsen, at man bør gøre hvad man kan, for at så mange som muligt deltager.

Men ifølge kritikerne kan faren ved myndighedernes "skub" – især i et land som Danmark, hvor tilliden til myndighederne er høj – være, at borgerne tilmelder sig uden at overveje de reelle konsekvenser. Det særlige ved nudging effekter er netop, at de appellerer til vores umiddelbare snarere end refleksive tænkning.

Omvendt kan man spørge, om mange borgere ikke vil have vanskeligt ved at tage stilling til den foreliggende evidens på fx kræftscreeningsområdet, og derfor er bedst tjent med, at myndighederne på deres vegne tager stilling til deltagelse? Hvor går grænserne for informeret samtykke – og hvor går grænserne for nudging og andre former for mere eller mindre skjult eller åbenlys adfærdspåvirkning?

Tiltag rettet imod at ændre borgernes livsstil

På andre områder er myndighederne mere tilbageholdende med at nudge, idet kommunikationsindsatser i stedet har som sigte at ændre borgernes adfærd ved at ansvarliggøre dem. Det gælder myndighedernes indsats inden for forebyggelse på kost-, alkohol-, og motionsområdet, hvor der er fokus på sund livsstil. Det sker gerne af både samfundsøkonomiske hensyn og af omsorg for borgerne. En del indsatser retter sig imod bestemte befolkningsgrupper, hvis sundhed eller sundhedsadfærd er "dårligere" end gennemsnittets, og sigter dermed på at skabe større lighed. Indsatserne varierer fra nationale informationskampagner såsom den årlige alkoholkampagne i uge 40 til borgernære tiltag i de enkelte kommuner, såsom forebyggelsessamtaler.

Tiltagene er blevet kritiseret for at være uden virkning; politikerne, mener nogle, burde være mindre berøringsangste over for mere håndfaste midler som afgifter, man ved, virker. En anden kritik går på, at især når det gælder de målrettede indsatser, gør man mere skade end gavn, for mange af disse borgere stigmatiseres og stresses samtidig med, at de ikke har ressourcerne til at ændre på deres levemåde. Professor i forebyggelse Torben Jørgensen mener på den baggrund, at man bør påvirke borgernes sundhedsadfærd på en måde, der ikke involverer ansvarliggørelse af den enkelte, og foreslår brugen af nudging i form af ændringer af borgernes omgivelser.

Et spørgsmål er dog, hvor langt myndighederne bør gå ift. at "manipulere" med borgerne for at fremme deres sundhed frem for at ansvarliggøre dem? Nogle kan opfatte tiltag rettet imod at manipulere med deres omgivelser som skjulte og dermed endnu mere problematiske end informationskampagner og forebyggelsessamtaler. Andre oplever det måske som udtryk for omsorg.

En overordnet kritik går på, hvor meget myndighederne i det hele taget skal blande sig i borgernes levemåde. De fleste ved fx udmærket godt, at det er usundt at drikke alkohol; når de fleste af os alligevel gør det, kan det skyldes, at der i nogle sammenhænge findes mere tungtvejende værdier eller påvirkninger i vores liv end sundhed. Ifølge filosof og samfundsdebattør Morten Ebbe Juul Nielsen er samfundets fokus på sundhed ved helt at fortrænge andre værdier – det er blevet stigmatiseret at være usund eller vælge at leve usundt. Det er dels urimeligt, hvis man er uden ansvar for sin egen usundhed. Det kan også være et problem, fordi det kan gøre det svært mennesker at realisere værdier, der fortrænges af sundhedsidealerne. Bør myndighederne være mere varsomme med at spille med på den "sundhedsbølge", vi ser i disse år?

Formål

Formålet med projektet er med udgangspunkt i begrebet nudging at rådgive politikere, myndigheder og praktikere samt rejse en debat om, hvilke midler myndighederne berettiget kan tage i brug inden for sundhedsfremme og forebyggelse (inden for rammerne nævnt indledningsvis); særligt hvornår det er acceptabelt, at myndighederne forsøger at påvirke borgere til at træffe bestemte valg.

Arbejdet fokuserer i nogen grad på begrebet "nudging": dels er begrebet aktuelt og vinder indpas, uden at der nødvendigvis er opmærksomhed omkring de værdier, der herved fortrænges; dels ligger det i en grænsezone mellem det legitime og det illegitime; og endelig bidrager det til en nødvendig afgrænsning af arbejdsgruppens sigte. Andre begreber vil dog også indgå i analyserne; det vil for eksempel være oplagt at sammenholde nudgingbegrebet med beslægtede og modsatrettede begreber som strukturel tvang, informeret samtykke, forførelse, opdragelse, reklame, m.m.

Arbejdet vil foruden en sådan begrebsforklaring tage udgangspunkt i en analyse af forskellige cases, der belyser, hvordan forskellige forhold er af betydning for legitimiteten af myndighedernes kommunikation med borgerne. Planen er at fokusere på myndighedernes kommunikation knyttet til:

  • Tarmkræftscreening
  • Vaccination, herunder særligt HPV- og MFR-vaccine
  • Forebyggelse med fokus på motion
  • Brugen af prædiktive undersøgelser i forebyggelse herunder især genetiske risikofaktorer

Målgruppe og formidlingsinitiativer

Projektet sigter på såvel rådgivning som debat.

Rådgivning: Gruppens arbejde skal munde ud i et kortfattet policypapir, der beskriver en række opmærksomhedspunkter, dvs. hvad myndigheder bør være opmærksom på i relation til initiativer, der har som formål at påvirke borgernes sundhedsadfærd. Papiret skal rumme anbefalinger til politikere på regerings-, regions-, og kommunalplan som hovedmålgruppe, men også praktikere og andre med tilknytning til myndigheders forebyggelses- og sundhedsfremmearbejde hører til hovedmålgruppen. Der vil som grundlag for både policy- og evt. debatmateriale blive forberedt et fagligt baggrundspapir, som vil blive offentliggjort på hjemmesiden ved offentliggørelsen.

Offentlig debat: Der er markant offentlig interesse for debatten om borgernes ansvar for egen sundhed og om myndigheders rolle heri. Arbejdsgruppens ambition er at bidrage til denne debat, både som et mål i sig selv og som input til Rådets arbejde med emnet. Forskellige muligheder for at skabe debat undervejs i projektet vil blive afsøgt.

Medlemmer af arbejdsgruppen

Thomas Ploug, etiker, professor (formand for arbejdsgruppen)

Gorm Greisen, overlæge, professor

Poul Jaszczack, tidl. overlæge

Mickey Gjerris, etiker, lektor

Christian Borrisholt Steen, politisk konsulent

Signild Vallgårda, historiker, professor

Kontakt

Morten Andreasen
Projektleder
+45 72 21 68 64
moa@dketik.dk

Debat med Cass Sunstein

Grænser for påvirkning af borgernes sundhed?

Debatarrangement om nudging og folkesundhed med oplæg fra professor Cass R. Sunstein, Harvard Universitet.
Læs mere