6. maj 2019

Kapitel 3: Genomernes verden

Her finder du supplerende tekster og materiale til kapitel 3 i undervisningshæftet "Det gennemsigtige menneske".

Arvelige sygdomme

Som du kan læse i hæftet, kan der ved ændringer i nogle bestemte gener være en forbindelse til bestemte sygdomme - men i mange situationer kender man faktisk ikke til sammenhænge mellem genvarianter og sygdomme. Generne er heller ikke det eneste, der afgør, hvordan et menneske udvikler sig, og hvilke sygdomme han eller hun måske får.

Figuren viser at både genetiske og ikke-genetiske faktorer spiller en rolle i sygdomsudvikling

Figur 1: Genetiske og ikke-genetiske faktorer i sygdomsudvikling

Viden om fremtidig sygdom - Huntingtons Sygdom

Det er kun få situationer, hvor man ved en ændring i et gen kan sige med næsten 100 % sandsynlighed, at en bestemt sygdom bryder ud. Et af disse gener er Huntington-genet, som sidder på kromosom 4.

Du kan herunder møde Brian, som efter en genetisk test har fået viden om, at han i fremtiden med meget stor sandsynlighed vil udvikle Huntingtons Sygdom. Du kan også finde flere informationer om sygdommen.

Du har i hæftet læst om dilemmaet mellem viden og ikke-viden. Med viden får man mulighed for at handle ud fra denne viden. Omvendt vil oplysning om fremtidig sygdom på den ene eller anden måde give én nogle bekymringer. Som du også har læst om, kan forskellige faktorer have betydning for, om man vælger at få viden – eller om man foretrækker ikke at få viden.

For Brian var valget entydigt – han ville have viden.

Han var klar over, at viden for ham ville være af den slags, der kunne give ham bekymringer hver dag resten af hans liv. Hvis testen viste, at han var bærer af Huntingtons Sygdom, så ville sygdommen bryde ud på et tidspunkt i hans liv. Han var også klar over, at viden ikke kunne bruges til at forebygge eller bekæmpe sygdommen. Der findes ingen helbredende behandling for Huntingtons Sygdom.

Vi er taget en tur til Viborg for at tale lidt med Brian om, hvorfor han valgte som han gjorde, og hvordan viden om fremtidig alvorlig sygdom har påvirket hans liv. Gennem Brians fortælling kan du få indblik i, hvordan viden om alvorlig arvelig sygdom kan blive en byrde gennem livet, men som også kan give nogle muligheder for at handle og planlægge i forhold til det liv, som skal leves.

Ulla og Jesper er ansat i Det Etiske Råds sekretariat og er kørt til Viborg for at tale med Brian.

Brian er bærer af Huntingtons Sygdom

Brian er ikke syg, men alligevel fylder sygdom meget i Brians og hans families liv. De taler meget om sygdom, og de lever på en sygdoms præmisser. Brian ved nemlig, at han inden for en relativ kort årrække vil udvikle symptomer på sygdom.

Brian har inviteret os til hans hjem i Viborg. Han vil gerne fortælle lidt om sygdommen, og hvordan den påvirker ham og hans familie.

Vi ankommer til Brians lille hyggelige rækkehus, hvor han bor med sin kone og sine to sønner på henholdsvis 8 og 6 år. Der er lyst og rart, og Brian fortæller, at de er glade for deres rækkehus. Der er godt nok lidt småt med pladsen, men de besluttede alligevel at købe huset, da resten af familien så har råd til at blive boende, når Brian på et tidspunkt skal på plejehjem. Denne planlægning i forhold til familien betyder rigtig meget for Brian.

Brian er 36 år og ansat som it-arkitekt i et amerikansk firma. Han arbejder en del hjemmefra. Om sine fremtidsudsigter fortæller Brian, at han statistisk set har ca. 10 gode år endnu, og så vil det gå ned ad bakke. Det ved han, fordi han er blevet testet og har fået påvist genet for Huntingtons Sygdom. Hvornår sygdommen bryder ud, og hvordan forløbet bliver, afhænger ikke kun af det specifikke gen, men af samspillet med andre gener og den måde, som han i øvrigt lever på. Utvivlsomt er det dog, at han vil få symptomer på sygdommen og ende sit liv på plejehjem.

Det er vigtigt for Brian at forberede sin familie, og særligt sine to sønner, på, hvad sygdommen indebærer. Han oplevede selv, at sygdommen blev fortiet, da han og hans søster var børn. Brians morfar og hans mor havde begge sygdommen, og de er i dag begge døde. Brian fortæller om en oplevelse, som står særligt stærkt i hans hukommelse. Det var en aften, hvor hans mor kom hjem efter et forsøg på at tage sit eget liv. Brian og hans søster fik ingen forklaring, og episoden førte til, at Brian ikke ønskede kontakt med sin mor i mange år. Han gik på dette tidspunkt i 9. klasse. Brians mor og far blev ret hurtigt efter episoden skilt. Brian husker også, hvordan de andre børn i hans skole talte om, at hans mor vist var alkoholiker, da hun gik lidt sjovt og ved forældremøder opførte sig ”mærkeligt”. Men ingen talte om sygdom. Man mærker under interviewet tydeligt, hvordan Brian oplevede fortidens tavshed som næsten ubærligt for et barn.

Brians forældre besluttede, at de ville fortælle Brian og hans søster om sygdommen, når Brians søster som den yngste af de to søskende, fyldte 18 år. På søsterens 18-års fødselsdag ringede deres mor derfor og fortalte, at hun selv var bærer af Huntingtin-genet, og at Brian og hans søster evt. kunne lade sig teste for sygdommen, da den var arvelig. ”Men bare roligt, det er ikke farligt”, mente moderen. For Brian var spørgsmålet om testning eller ej ikke svær. Han ville have viden. Han var da 23 år gammel.

Du kan her se og høre Brian fortælle om, hvordan han modtog beskeden om at være bærer af Huntingtons Sygdom, og hvordan denne besked har påvirket hans liv. For ham er åbenhed omkring sygdommen utrolig vigtig. Han oplevede selv, at da han først var blevet klar over, at sygdommen fandtes i familien, så var det rart at høre nogen fortælle om, hvad det indebar. ”Og så må der være nogen, der træder frem og fortsætter dette arbejde”, mener Brian. ”Der er ikke noget, der er hemmeligt her”, siger Brian. Han fortæller også gerne om sygdommen på sine drenges skole, hvis der er nogle spørgsmål. For Brian er åbenheden også en slags oprør mod den lukkethed, som han selv oplevede gennem sin barndom.

En af følgerne af Brians viden om sygdommen er, at han kan forudse, at hans liv vil ende på en bestemt måde. Han og hans kone har derfor planlagt så meget som muligt for eftertiden. Du kan herunder høre Brian fortælle om, hvordan han håndterer denne viden i forhold til at leve sit liv. Det handler meget om gemyt, mener Brian. Selv tror han ikke, at han lever sit liv så meget anderledes, end han ellers ville have gjort. ”Det bedste man kan gøre er at sørge for, at ens børn ikke får sygdommen”, siger Brian.

Viden/ikke-viden

Da Brians mor fortalte Brian og hans søster om den arvelige sygdom i familien, var det for Brian ikke længere muligt at undgå denne viden. Han vidste, at han med 50 % sandsynlighed ville have arvet sygdommen – og for Brian betød det, at han ikke længere kunne leve i ”lykkelig uvidenhed”. I Brians tilfælde valgte han derfor at blive undersøgt for en specifik arvelig sygdom, og det var hans ønske at få at vide, om han er bærer af sygdommen eller ej; og uanset at der ingen forebyggende eller helbredende behandlingsmuligheder er for sygdommen.

Men det er ikke altid, det er så ”simpelt”. Undertiden kan genetiske undersøgelser nemlig give nogle uventede fund – dvs. en viden som den undersøgte patient ikke har efterspurgt. I sådanne situationer kan der for lægen opstå et dilemma, hvis den undersøgte ikke forinden selv har forholdt sig til spørgsmålet. Lægen skal da nemlig afgøre sagen på den undersøgtes vegne; skal den undersøgte have denne viden – eller ej?

Men kan lægen ikke bare spørge patienten? Heller ikke dette spørgsmål besvares let. Hvis lægen på dette tidspunkt spørger den undersøgte, vil denne – som i Brians tilfælde – allerede på dette tidspunkt blive påført en bekymring, som det kan være vanskeligt at leve med. Omvendt kan det være vanskeligt på forhånd (inden undersøgelsen) at tage stilling til spørgsmålet, da man ikke præcist ved, hvad man forholder sig til. Man kan måske beskrive det sådan, at Brian vidste præcist, hvad han gik ind til; når man på forhånd skal tage stilling til uventede fund, så famler man mere i blinde, og grundlaget for ens beslutning er mere uklar.

Slægtninge

Fund af arvelige sygdomme ved testning af gener kan give nogle dilemmaer i forhold til den undersøgtes slægtninge. Det kan nemlig også betyde, at de er bærer af arvelig sygdom, og dermed selv kan blive syge, og/eller kan give sygdommen videre til deres efterkommere.

Personlig Medicin udfordrer retten til ikke-viden

Brian følger med i udviklingen af behandlingsmuligheder for Huntingtons Sygdom. Han gør sig også nogle tanker om en mulig fremtidig behandling særligt tilpasset ham. Det kan du høre om her:

Du har i hæftet mødt Anne-Marie Gerdes, som er professor og speciallæge inden for genetik. Anne-Marie er også formand for Det Etiske Råd.

Anne-Marie fortæller: ”Udviklingen i viden om sammenhæng mellem gener og sygdomme går i dag stærkt, rigtig stærkt. Det sker blandt andet på baggrund af de teknologiske muligheder for at anvende super-computer-kraft for at finde mønstre og sammenhænge mellem sygdomsudbrud og genetiske varianter. Vores viden med hensyn til fortolkning af genvarianter og sygdomsrisiko øges hele tiden, så hvad der enten filtreres fra i dag – eller efterlades som varianter med ukendt betydning – kan efter kort tid måske udvikle sig til konkret viden om sygdomsrisiko. Vi spørger derfor altid patienter, hvor vi ikke her og nu kan sige noget bestemt om arvelighed, om de ønsker at blive kontaktet, hvis vi senere får en viden, der kan have en sundhedsmæssig betydning for den pågældende.”

Anne-Marie fortsætter: ”En øget viden om generne og deres funktion giver også perspektiver i behandlingssammenhænge. Arvelige sygdomme, som vi ikke kan behandle i dag, kan vi måske i fremtiden finde behandlingsmuligheder for. Hvis man fravælger fuld tilbagerapportering, frasiger man sig samtidig muligheden for efterfølgende at blive informeret om tilstande, hvor der måske senere udvikles forebyggelse og/eller effektiv behandling”.

Opgaver til kapitel 3

Brian og hans kone benyttede sig af metoden med at undersøge moderkagen, da Brians kone var blevet gravid. På den måde kunne det fastslås, om det kommende barn ville være bærer af sygdommen. Du kan få mere viden om gentestning af befrugtede æg og fostre ved at læse Etisk Forum for Unge 2015 om ”Ønskebarn”.

Læs Ønskebarn

I kan herunder i grupper teste jeres holdninger til nogle vanskelige dilemmaer forbundet med viden eller ikke-viden. Dilemmaer kan især opstå, hvis der ved den genetiske undersøgelse findes helt uventede fund, som hverken lægen eller patienten er forberedt på. Sådanne fund kalder man sekundære fund.

Situationerne er fiktive, og nogle af dilemmaerne kan man til en vis udstrækning håndtere med teknologiens hjælp; det kan fx være ved at anvende nogle filtre, som sorterer i den information, som udledes af den genetiske undersøgelse. Det er vigtigt at være opmærksom på, at både genteknologien og udviklingen af kunstigt intelligente systemer, som håndterer store mængder af data, har fuld fart på, og at der derfor løbende vil opstå nye dilemmaer – og tilsvarende nye måder at håndtere nogle af disse dilemmaer på. Opgaverne herunder er derfor først og fremmest oplæg til debat om nogle situationer, man kan forestille sig vil opstå.

Opgave 1

En 55-årig kvindelig patient med stærke øresmerter har ved en forudgående samtale med lægen inden den genetiske undersøgelse tilkendegivet et ønske om at få viden – også hvis der kommer uventede fund.

Af undersøgelsen kan lægen se, at patienten med over 50 % sandsynlighed vil udvikle en lidelse i hjernen inden for de nærmeste 10 år, som fører til demens og tidlig død. Lidelsen kan ikke behandles.

Spørgsmål: Skal lægen fortælle dette til kvinden?

  • Vil det gøre en forskel, hvis kvindens symptomer ikke er øresmerter, men mavesmerter?
  • Vil det gøre en forskel, hvis hjernelidelsen i stedet består af ubehandlelig blindhed?

Opgave 2

En 25-årig mand har fået påvist en kræftknude i halsen. Han får tilbud om at deltage i forskningsprojekt, hvor han blandt andet får foretaget en genomsekventering. Patienten udtrykker over for lægen (forskeren) et ønske om ikke at få viden om eventuelle sekundære fund, dvs. fund som ikke har noget med hans aktuelle tilstand at gøre.

Af undersøgelsens resultat kan forskeren se, at patientens kræftform med stor sandsynlighed kan behandles effektivt med en særlig medicin. Forskeren kan dog også se, at patienten med en vis sandsynlighed på et senere tidspunkt i livet vil udvikle en anden (arvelig) form for aggressiv tarmkræft, som ubehandlet kan være dødelig. Hvis forebyggende undersøgelser derimod startes tidligt, kan patienten sandsynligvis undgå udbrud af sygdommen.

Spørgsmål: Skal lægen fortælle dette til manden? Hvad taler for og hvad taler imod?

Opgave 3

En igangsat behandling med kemoterapi for en aggressiv kræftsygdom i halsen virker ikke særlig godt på en 40-årig mand. For at gøre behandlingen mere effektiv, vil patienten gerne have et tilbud om Personlig Medicin. Dette omfatter en genomsekventering. Patienten oplyser, at han ikke ønsker viden om uventede fund.

Lægen ved af erfaring, at der ved en genomsekventering kan dukke viden op om andre sygdomme end den, som patienten undersøges for. Lægen anser det for at være etisk og juridisk problematisk at give en patient en viden, som denne helt klart ikke ønsker (retten til ikke-viden). Omvendt finder lægen det lige så vanskeligt at sidde inde med en viden, som måske kan redde patientens liv, men som han ikke kan give videre til patienten. Lægen vælger derfor i stedet at informere patienten om, at en genomsekventering ikke kan tilbydes, med mindre patienten er indforstået med at få viden om eventuelle sekundære fund, hvis lægen ved analysen finder en alvorlig sygdom, som i væsentlig grad kan forebygges eller behandles. Hvis patienten fastholder sit ønske om ikke at få viden om sekundære fund, kan han ikke få et tilbud om genomsekventering.

Spørgsmål: Kan en sådan fremgangsmåde være en god måde at håndtere dilemmaet på? Beskriv de hensyn, der er på spil.

I kan i grupperne teste jeres holdninger til nogle dilemmaer vedrørende slægtninges viden eller ikke-viden.

Opgave 1

En 25-årig kvinde med uforklarlige symptomer får foretaget en genomsekventering. Ved samtale med lægen inden undersøgelsen pointerer kvinden, at hun ikke ønsker viden om sekundære fund, hvis der ikke findes behandlingsmuligheder (sekundære fund vil sige, hvis der ved undersøgelsen findes genetiske ændringer, som ikke kan forklare hendes symptomer). Det viser sig ved undersøgelsen, at kvinden har en genvariant, som betyder, at hun med stor sandsynlighed vil udvikle tidlig demens. Lidelsen kan ikke behandles. Lægen fortæller ikke dette til patienten på baggrund af hendes udtrykkelige ønske.

Man kan diskutere, om lægen i en sådan situation bør kontakte de pårørende. Som lægernes praksis er i dag, så vil læger ikke informere slægtninge, uden at patienten selv er informeret først. Et af de centrale (og vanskelige) spørgsmål, som genteknologien rejser, er i hvor høj grad læger også bør have nogle forpligtelser over for en patients pårørende. For lægen kan situationen indeholde flere dilemmaer; hvem skal lægen kontakte, ønsker de pårørende denne viden, og hvordan skal lægen kunne respektere patientens ønske om ikke-viden, hvis de pårørende får viden?

Spørgsmål: Diskuter dette perspektiv i klassen. Hvilke hensyn er involveret? Hvad taler for, og hvad taler imod, at læger får en mere opsøgende forpligtelse i forhold til pårørende?

Opgave 2

En 60-årig hjemløs mand indlægges akut fra gaden. Ved en genetisk undersøgelse påvises en arvelig sygdom, som kan udvikle sig alvorligt uden behandling. Patienten behandles herefter med god effekt. Han fortæller, at han ikke har haft kontakt med sin familie i 40 år, og han ønsker under ingen omstændigheder, at der tages kontakt til familien. Han afviser blankt, at der må gives information til familien om sygdommen.

Spørgsmål: Hvilke overvejelser må lægen gøre sig i denne situation?

Opgave 3

En 18-årig ung kvinde får ved genetisk testning konstateret, at hendes kræftlidelse er arvelig. Både kvinden og lægen er enige om vigtigheden af, at hendes familie får denne viden.

Spørgsmål: Overvej og diskuter i klassen, hvem I synes skal give denne viden videre til familien – er det kvinden selv, eller er det lægen, eller er det en helt anden? Overvej også hvordan viden om alvorlig sygdom skal gives til familien.

Læs om Huntingtons Sygdom

Huntingtons Sygdom er en såkaldt neurodegenerativ sygdom, som er karakteriseret ved, at der sker en gradvis, oftest langsom, nedbrydning af hjernen og dens funktioner.

Sygdommen skyldes en ændring i Huntingtin-genet. Personer uden Huntingtons Sygdom har mellem 9 og 35 gentagelser af DNA-sekvenser med baserne CAG på Huntingtin-genet, hvorimod bærere af sygdommen har mindst 36 gentagelser. 36-39 gentagelser udgør en slags gråzone, men ved 40 gentagelser eller mere vil sygdommen med sikkerhed bryde ud. Jo flere gentagelser, jo tidligere vil sygdommen som regel bryde ud.

Sygdommen har fået sit navn efter lægen George Huntington, som i 1872 gav en meget omhyggelig beskrivelse af sygdommen. Siden er der blevet udført en del forskning med henblik på at klarlægge årsagen og udvikle en behandling. Vigtige resultater om arvelighed er blevet opnået ved undersøgelser i Venezuela i Sydamerika, hvor man har den største koncentration af patienter med Huntingtons Sygdom i verden. Der er i dag over 100 personer med denne sygdom i en række landsbyer ved Maracaibo Søen, som alle stammer fra én person, der levede omkring 1830.

Kilde: Nationalt Videnscenter for Demens og Landsforeningen for Huntingtons Sygdom

Der findes et dansk Huntington-register over danske slægter med Huntingtons Sygdom. Heri kan man kortlægge arvegange i de forskellige familier. I Danmark er der registreret ca. 400 familier med Huntingtons Sygdom, og man regner med, at rundt regnet 300 personer har sygdommen.

Hvis man er bærer af det genetiske anlæg for sygdommen, så vil man, hvis man lever længe nok, uafvendeligt udvikle sygdommen. Sygdommen overføres fra generation til generation uden overspring. Er man bærer af sygdommen og får børn, vil børnene have 50 % risiko for at arve sygdommen (de får arveanlæg fra både deres mor og deres far).

Ved hjælp af en blodprøve kan det afklares, om man er bærer af det genetiske anlæg eller ej. Ved en graviditet kan der tages en prøve fra moderkagen for at afgøre, om fostret er bærer af sygdommen.

Kilde: Nationalt Videnscenter for demens

Sygdommen kan bryde ud hele livet, men hovedparten oplever symptomer i trediverne eller fyrrerne. De første symptomer vil ofte være enten lette ufrivillige bevægelser eller diskrete psykiske ændringer med irritabilitet, nærtagenhed eller andre forandringer af personligheden.

Efterhånden som sygdommen udvikler sig, ses nogle karakteristiske uregelmæssige, kastende bevægelser af hoved, lemmer og krop. Gangen bliver ustabil, og mange får trippende, ”danselignende” bevægelser. Man har tidligere kaldt sygdommen for Huntingtons Chorea (chorea er betegnelse for hurtige, rykvise, ufrivillige bevægelser). Også de psykiske ændringer bliver efterhånden mere udtalte og kan ledsages af vrangforestillinger og depression. Med tiden udvikles alvorlig demens, og i de fleste tilfælde vil plejebolig være nødvendig efter 5-15 år. Den gennemsnitlige overlevelsestid er 15-20 år.

Sygdommen kan med den aktuelle viden i dag ikke helbredes, men medicin kan dæmpe nogle af symptomerne.

Kilde: Nationalt Videnscenter for demens og Landsforeningen for Huntingtons Sygdom