24. april 2013

Hvad sker der ved en genom-undersøgelse på hospitalet?

Hvis der er mistanke om arvelig sygdom kan patienter henvises til genetisk udredning, hvor patienten bliver tilbudt en genetisk undersøgelse. Her skal vi se på arvelig brystkræft som eksempel, men forløbet er grundlæggende det samme uanset hvilken sygdom, patienten lider af eller frygter at blive ramt af.

Undersøgelser af blodprøver

Patienten leverer blodprøver til laboratoriet, hvor biokemikere og bioinformatikere gennemfører sekventeringen af arvemassen og grovsorterer de enorme mængder af data. I samarbejde med lægen forsøger laboratoriet at finde frem til, hvilken af patientens tusindvis af mutationer, der kan være årsag til sygdommen.

Når lægen sammen med biokemikeren er nået frem til et resultat, skal det meldes tilbage til patienten. Undersøgelsen kan bekræfte, at den undersøgte har en genfejl, som øger risiko for sygdom ("abnormt resultat"), eller den kan vise, at vedkommende ikke har nogen af de sygdomsdisponerende genfejl ("normalt resultat"), man har søgt efter. Og så kan resultatet være usikkert – der kan være fundet en ulden variant, som kunne være det søgte sygdomsgen, men hvis biologiske betydning endnu ikke kendes godt nok.

Især når man foretager en undersøgelse af hele genomet, kan der også være gjort tilfældige fund. Dem vil lægen normalt kun fortælle patienten om, hvis vedkommende har ønsket det.

Selv for lægerne kan det være vanskeligt at afgøre hvilke fund, patienterne bør informeres om, for patienterne skal på den ene side ikke blive unødigt alarmerede; på den anden side vil de måske bebrejde lægen, hvis det gen, lægen fandt, senere viser sig at gøre patienten syg.

Grafikken viser, hvordan lægen på grundlag af sit kendskab til gen og sygdomsmønster kan beregne, hvad risikoen er, for at den undersøgtes raske slægtninge bliver ramt af sygdom (tal ved cirklerne (døtre/kvinder) viser kvindens alder ved sygdommens debut). Mutationer i BRCA-gener er fx ofte dominante, hvilket betyder, at har man arvet blot ét defekt gen, er sygdomsrisikoen forhøjet. Samtidig indebærer mutationer i genet dog forskellige sygdomsmønstre hos mænd og kvinder. Kvinders risiko for brystkræft kan være 7-8 gange højere end gennemsnittets, mens samme mutation "blot" fordobler mænds risiko for prostatakræft.

Sygdom og arvelighed

Figur 1. Lagkagediagrammet viser, at kun 5-10 procent af alle brystkræfttilfælde er klart arvelige og derfor anses for at skyldes en mutation med høj penetrans (30-80 % livstidsrisiko).

Samtale med lægen

Patienten, og måske også patientens familie, har samtaler med en læge, der er specialuddannet i klinisk genetik.

Formålet med de indledende samtaler er ikke mindst at sikre, at patienten forstår, hvad undersøgelsen indebærer. Nogle af patienterne er måske ikke selv syge, men har familiemedlemmer, der er blevet syge – de kan få udført såkaldt prædiktive eller præsymptomatiske tests. Patienter skal give et informeret samtykke til at blive undersøgt og til at få tilbagemeldinger, hvis der gøres tilfældighedsfund, det vil sige fund af sygdomsgener, som peger på en mulig forhøjet risiko for andre sygdomme end den, lægen konkret undersøger for.

I dag bruger man stadigvæk primært targetteret sekventering, snarere end sekventering af hele genomet. Det vil sige, at man kortlægger nogle få udvalgte gener, man ved, oftest indeholder de mutationer, der forårsager den undersøgte sygdom. Men hos over halvdelen af patienterne giver det ikke et resultat. Da kan man sekventere hele genomet eller exomet på én gang. Men med det følger også flere tilfældige fund og flere fund af mutationer, hvis betydning er uklar – såkaldte "uldne varianter".

Arvegange

Figur 2. Arvegange. Arvelig brystkræft indebærer, at familiemedlemmer, der har arvet en sygdomsfremkaldende genvariant, har tre til syv gange højere risiko for at blive syge end gennemsnitsbefolkningen, og de bliver også ofte syge i en yngre alder.