29. april 2011

Globalisering og handel med menneskelige æg

Vi lever i dag i en globaliseret verden, og det mærkes også på det bioteknologiske område. I Danmark og de fleste vestlige lande er det forbudt at sælge organer og væv såsom ægceller fra kvinder, der kan bruges til at skabe embryonale stamceller ved såkaldt terapeutisk kloning
Men i andre lande er det tilladt, og fattige kvinder i Østeuropa og udviklingslandene kan overtales til at sælge deres æg, mens forskerne kan flytte derhen, hvor reglerne er mest lempelige. Hvad betyder det for en stat som Danmarks mulighed for at forbyde terapeutisk kloning og handel med menneskelige æg?

Globaliseringen betyder, at mennesker og penge let kan bevæge sig over nationale grænser og flytte derhen, hvor de kan finde de bedste betingelser for deres aktiviteter. Det gør sig også gældende på det bioteknologiske område. Her betyder det blandt andet, at nationalstaternes muligheder for at opstille etisk begrundede grænser for, hvilke teknikker de vil tillade, udfordres. For borgerne og industrien kan omgå forbud ved at rejse til lande, der har en mere lempelig lovgivning.

Et eksempel er handel med organer og væv - såsom ubefrugtede æg fra kvinder. De fleste vestlige lande har velregulerede systemer, som blandt andet betyder, at organer kun må gives væk - ikke sælges. Desuden skal donationen som hovedregel ske anonymt i det offentlige system, så ingen presses til at give sine kropsdele væk. Men der er en konstant mangel på organer til transplantation og på ægceller til kunstig befrugtning og forskning. Derfor er der i de sidste årtier opstået et internationalt sort marked for handel med menneske­lige kropsdele.

Der har allerede i mange år været en vis trafik af mennesker, som er rejst mellem nabolande for at få medicinske ydelser, der er forbudt i deres hjemland. Kvinder fra Irland og andre katolske lande, som har forbud mod aborter, er i mange år rejst til England for at få indgrebet foretaget der. Uhelbredeligt syge mennesker fra lande, som har forbud mod at udføre aktiv dødshjælp, rejser til Holland og Schweiz for at få hjælp til at afslutte livet.

 I starten af dette århundrede begyndte journalister at afdække, at trafikken var ved at få en ny dimension. To britiske læger gik i 2002 sammen med nogle journalister om at afsløre det, visse menneskeretsgrupper havde hævdet siden 1980'erne: At der findes et globalt, illegalt marked for handel med organer fra mennesker (Waldby 2006, 161). Fattige mennesker i udviklingslandene sælger deres organer til velhavende vesterlændinge. Det gælder særligt nyrer - som vi har to af, hvorfor man godt kan sælge den ene - men også ubefrugtede æg fra kvinder er i de senere år blevet en vare på det globale organmarked.

 Dels sælges æggene til barnløse par fra rige, europæiske lande, som rejser til for eksempel Spanien, Cypern eller Rumænien, hvor de lovligt kan købe æg til barnløsheds­behandling. Her er det vigtigt for den kvinde, der skal føde barnet, at donor-kvindernes udseende ikke er alt for forskelligt fra hendes eget. Derfor vil fattige kvinder fra for eksempel Afrika eller Asien ofte ikke kunne sælge æg til kvinder fra Europa.

Dels sælges de til stamcelleforskning, der er ved at blive et nyt marked for ubefrugtede æg. Hvis man vil fremstille embryonale stamceller ved hjælp af terapeutisk kloning, skal man nemlig bruge æg fra kvinder. Her skal der jo ikke komme et barn ud af forskningen, så det er underordnet, hvilken etnisk baggrund, donoren har. Det kan potentielt udvide antallet af mulige fremtidige donorer.

 Så ligesom behandlingssystemet er blevet mobilt, er forskningen det også. På stamcelle­området er der globalt et relativt lille og meget internationalt forskningsmiljø, og forskerne arbejder ofte der, hvor betingelserne for deres forskning er bedst. Som hoved­regel har de vestlige lande visse etisk betingede begrænsninger for eksempel med hensyn til, hvordan æg til forskningen fremskaffes. Derimod har nogle af de frem­voksende økonomier især i Asien, som for eksempel Indien, Kina og Sydkorea, efterhånden store grupper vel­uddan­ne­de forskere, men ingen eller meget lempelig etisk motiveret regulering af forskningen. Vestlige forskere kan vælge at samarbejde med forskere i sådanne lande om dele af forsknings­projekter, som ikke lovligt kan gennemføres i deres egne lande.

Forbud mod handel med kropsdele

Nogle vestlige lande tillader også terapeutisk kloning, det gør for eksempel England, hvor stamcelle­forskerne dog har meget svært ved at finde kvinder, der vil donere æg til dem. Derfor har de britiske forskere foreslået, at det blev gjort lovligt at betale for æggene og på den måde få flere kvinder til at donere (BBC 2007). Forslaget er dog blevet kritiseret, fordi mange er bange for, at kvinder vil blive udnyttet og af økonomiske grunde vil udsætte sig for nogle risici, de ellers ikke ønskede at løbe.

 Men nok så vigtigt åbner forslaget for en kommer­cialisering, som er uforenelig med det syn på menneskekroppen, der ligger til grund for lovgivningen i de fleste vestlige lande. Ifølge denne tankegang har mennesker en særlig værdighed, hvilket i en kantiansk fortolkning er uforeneligt med at have en pris:

I formålenes verden har alt enten en pris eller en værdighed. Alt, hvad der har en pris, kan erstattes af noget andet med samme værdi. Men alt det, som er hævet over at have en pris, og derfor ikke kan erstattes af noget andet, det har værdighed.
(Immanuel Kant, Grundlegung zur Metaphysik der Sitten (1785), 434 (egen oversættelse))

Ud fra sådanne overvejelser opfatter mange vestlige politikere og bioetikere menneske­kroppen som omfattet af en absolut værdighed, som er uforenelig med, at kroppen eller dele af den kan sælges på et marked.

Det afspejler sig i lovgivningen i de fleste vestlige lande, som er baseret på, at mennesker ikke må sælge deres væv eller organer (I USA blev salg af hele organer forbudt i 1980'erne, mens væv som æg, sæd og blod stadig må sælges (Waldby 2006, 21)). Den britiske samfundsforsker Richard Titmuss har også haft stor indflydelse på lovgiverne med sine teorier udviklet ud fra studier af henholdsvis det britiske og det amerikanske blod­donationssystem i 1960'erne. Han påviste, at et system baseret på et gaveprincip ikke alene fungerer bedre end et system baseret på betalt donation. Det medvirker også til at skabe samhørighed mellem borgerne indbyrdes og mellem borgerne og nationalstaten.

Det er disse etiske principper, nedfældet i nationalstaternes lovgivning, som udfordres af globaliseringen og af den internationale handel med væv og organer. Man kan sige, at nationalstaten kan beskytte sine borgere mod af økonomi­ske grunde at lade sig presse til at sælge dele af deres kroppe, som for eksempel deres ubefrugtede æg. Men den kan ikke forhindre andre borgere, som ønsker at skaffe sig sådanne æg - om det så skal være mod betaling - i at rejse til andre lande, hvor de lovligt kan købe dem af fattige mennesker, som er villige til at sælge deres æg.

Nationalstaternes indskrænkede spillerum

Alt dette peger på, at nationalstaters mulighed for at gennemsætte deres lovgivning på mange punkter indskrænkes i en globaliseret verden. Men hvilke konsekvenser skal man drage af dette faktum? Betyder det, at vi skal opgive at forbyde de dele af bioteknologien, vi i Danmark kan blive enige om at betragte som uetiske? Eller at vi måske skal tillade flere ting, end vi egentlig finder rimeligt, fordi vi ellers sender borgere og firmaer ud i verden til lande, hvor de kan finde mere lempelige regler?

En tilgang til dilemmaet er ganske pragmatisk: Når det alligevel er sådan, at nationale forbud bare får patienter og forskere til at rejse til andre lande, så bør et land som Danmark ikke have en restriktiv lovgivning på det bioteknologiske område. Det vil bare stille Danmark ringere i den internationale konkurrence om investeringer og arbejdspladser og begrænse borgernes muligheder for at få de behandlinger, de ønsker.

Heroverfor står en mere principiel holdning, som går ud på, at vi må fastholde, at lovgivningen i Danmark skal afspejle de værdier, vi finder vigtige. Hvis vi ikke håndhæver dem og forbyder det, vi finder forkert at gøre, vil vores samfund udvikle sig i en forkert og uacceptabel retning. Det er trods alt også de færreste borgere, som vil rejse ud i verden for at omgå sådanne forbud. Og hvis nogle forskere eller virksomheder, som udfører stamcelleforskning, vælger at flytte til andre lande, må vi leve med det frem for at give køb på væsentlige principper.

Begge tilgange spiller formentlig ind, når politikerne skal lovgive om bio­teknologiske spørgsmål. I den forbindelse er det dog interessant at se, at Kina i 2007 for første gang vedtog etiske regler for regulering af biomedicinske forsøg med deltagelse af mennesker. En begrundelse for at vedtage sådanne regler var, at kinesisk forskning kunne miste sin folkelige støtte såvel i hjemlandet som internationalt, hvis den ikke tog etiske hensyn (se Det Etiske Råd 2007).
EU-landenes stamcellelovgivning (maj 2007)

Tillader terapeutisk kloning Belgien, Storbritannien, Sverige

Tillader forskning i embryonale stamceller fra overskydende embryoner:
Belgien, Tjekkiet, Danmark, Grækenland, Finland, Frankrig, Holland, Portugal, Sverige, Storbritannien

 Forbud mod at fremstille embryonale stamceller fra overskydende embryoner (tillader dog forskning i importerede celler):
Tyskland, Italien

Ingen lovgivning om stamcelleforskning:
Østrig, Bulgarien, Cypern, Irland, Lithauen, Luxembourg, Malta, Polen, Rumænien, Slovakiet

Kilde: European Commission - DG Research, Directorate E "Biotechnology, Agriculture and Food", Unit "Biotechnologies"

Overnational regulering

En supplerende tilgang kan være at lede efter overnationale instanser, som kan gennem­føre regler på internationalt niveau, der forpligter alle lande der, hvor nationalstaternes lovgivning kommer til kort. I praksis viser det sig dog ofte vanskeligt at få vedtaget aftaler for for eksempel stamcelle­forskning i internationale organer som EU og FN.

I Europa har medlemslandene i EU forpligtet sig til at følge de regler, som vedtages i fællesskabet på visse politikområder. De har afgivet en del af deres suverænitet til organer under EU med selvstændig kompetence til at lave regler.

Her har man dog været tilbageholdende med at gennemsætte et bestemt syn på stamcelle­forskning. For medlemslandene har traditionelt meget forskelligt syn på embryoners status og dermed tilladeligheden af at forske i embryonale stamceller. Det har givet anledning til ophedede og langtrukne diskussioner om, hvorvidt EU's fælles forskningsprogram kan finansiere forskning med embryonale stam­celler. Udkommet er blevet et kompromis, hvor de fælles forskningsprogrammer kan støtte sådan forskning, men kun i de medlemslande, hvor forskningen er tilladt (Det Etiske Råd 2006). Dermed overlader man stamcellereguleringen til nationalstaterne selv.

Internationale konventioner kan også binde de nationalstater, som tilslutter sig dem. Konventioner er først og fremmest aftaler mellem de enkelte nationalstater om deres indbyrdes forhold. Men konventioner kan også indeholde regler, som skal gælde i de underskrivende stater og regulere borgernes forhold. Dette gælder bl.a. for menneske­rettighedskonventionerne. Konventioner (eller traktater) indgået mellem stater kan på denne måde have direkte retlig betydning for det enkelte lands interne retsorden. Har en stat tilsluttet sig en konvention, er staten for­pligtet til at sørge for, at dens lovgivning lever op til konventionens krav. Ønsker en stat ved sin tilslutning til en konvention ikke at blive forpligtet af enkelte bestemmelser, skal staten tage forbehold herfor.

I 1997 vedtog Europarådet Konvention om menneskerettigheder og biomedicin (Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application of Biology and Medicine). Det var den første internationale aftale om patientrettigheder, som er generelt bindende på inter­nationalt niveau. Heri hedder det for eksempel i artikel 18, at det ikke er tilladt at skabe menneske­lige embryoner med det ene formål at forske på dem, hvilket jo udelukker terapeutisk kloning. Men det forhindrer ikke, at en række lande alligevel har tilladt terapeutisk kloning - i Europa drejer det sig for tiden om Storbritannien, Belgien og Sverige. Landene kan nemlig dels undlade at tilslutte sig konventionen, og så er de ikke bundet af det, der står i den. Dels kan de tilslutte sig den, men tage forbehold for visse dele af konventionen - for eksempel artikel 18 - og så har de også mulighed for at tillade aktiviteter i modstrid med konventionen.

I FN startede man i 2003 et forsøg på at få vedtaget en verdensomspændende konvention mod kloning af mennesker. Det viste sig imidlertid meget svært at opnå enighed mellem verdens lande. Man kunne godt enes om at forbyde reproduktiv kloning (som sigter på at skabe et barn, som er en kopi af et allerede levende menneske). Men en række lande med USA i spidsen ønskede også at forbyde terapeutisk kloning, og det mødte stor modstand. Efter flere års fastlåste uenig­heder måtte FN i 2004 opgive at få vedtaget konventionen. I stedet vedtog medlemslandene året efter - med et ikke særligt overbevisende flertal - en deklaration, hvori alle lande opfordres til at lovgive mod både terapeutisk og reproduktiv kloning. Forskellen på en deklaration og en konvention er dog, at deklarationen ikke binder de underskrivende lande juridisk, hvilket konventionen gør.

Andre overnationale aktører

Et træk ved globaliseringen er også, at NGO'er og andre interessesammen­slutninger kan få øget betydning som internationale aktører. Et område som stamcelleforskningen er præget af netværk mellem forskerne, som i meget høj grad går på tværs af lande­græn­serne. Prominente forskere har dannet den internationale forskersammenslutning, ISSCR (The International Society for Stem Cell Research), som blandt andet har vedtaget deres egne bud på globale retningslinier for forskning i embryonale stamceller med det mål at:

(..) understrege stamcelleforskernes ansvar for at sikre, at stamcelleforskning på menneskelige celler udføres efter strenge forskningsetiske regler, og at opmuntre til, at alle som udfører forskning på menneskelige stamceller følger ensartede praksiser på globalt plan.
(The International Society for Stem Cell Research. 2006)

Reglerne er ikke juridisk bindende for medlemmerne, men har alligevel stor be­tydning. Det skyldes især, at det er vigtigt for forskerne at få deres forsknings­resultater godkendt i forsknings­verdenen, først og fremmest ved at få artikler om resultaterne publiceret i anerkendte, videnskabelige tidsskrifter. Derfor vil det uden tvivl være effektivt, hvis disse tidsskrifter nægter at trykke artikler, hvor forsknings­resultaterne er opnået med etisk tvivlsomme midler. Det kan for eksempel være ved, at forskeren ikke kan dokumen­tere, at de æg, som indgår i forskningen, er doneret uden pres eller penge involveret. Det kunne være et middel til at sikre, at forskerne følger de etiske regler, de inter­nationale forsknings­sammenslutninger opstiller.

Referencer
BBC 21. februar, 2007: Altruistic egg donation 'alloved'

Det Etiske Råd, 2009: Behov for kontrol med forskning og stamcellebehandlinger i Kina

Det Etiske Råd, 2007: Kina får lovgivning for bioetik

Det Etiske Råd, 2006: EU-kommissionen godkender 7. rammeprogram for forskning

Det Etiske Råd, 2005: Etisk kontrovers bringer internationalt kloningsprojekt i fare

The International Society for Stem Cell Research. 2006. Guidelines for the Conduct of Human Embryonic Stem Cell Research

Waldby, Catherine and Robert Mitchell. 2006. Tissue Economies. Blood, organs and cell lines in late capitalism. Duke University Press.

Woo Suk Hwang

Det var en koreansk forsker, Woo Suk Hwang, som i 2004 blev anerkendt som den første, der skabte embryonale menneskelige stamceller ved kernetransplantation ("Evidence of a Pluripotent Human Embryonic Stem Cell Line Derived from a Cloned Blastocyst”, offentliggjort i det prestigiøse tidsskrift Science 12 March 2004). Det gjorde Hwang til en feteret forsker, som alle i den internationale forskningsverden kappedes om at samarbejde med. Året efter begyndte en skandale dog at rulle. Den startede med afsløringen af, at Hwang havde lagt pres på sine kvindelige forskningsassistenter for at få dem til at donere de æg, han havde brugt i sin forskning. I de fleste vestlige lande har man etiske forskningsregler, som blandt andet indebærer, at forsøgspersoner skal give frivilligt samtykke til at medvirke i forskning. Hvis forskningslederen bruger materiale fra underordnede, som står i et afhængighedsforhold til ham, kan disse kvinder have svært ved at afslå at donere, selvom de ikke ønsker det. Deres forsøgsdeltagelse vil derfor ikke være baseret på frivillighed. Afsløringen dekrediterede Hwang i forskningsverdenen og fik nogle af hans amerikanske samarbejdspartnere til at afbryde et planlagt samarbejde om at skabe et internationalt stamcellekonsortium (se Det Etiske Råd 2005).