Det Etiske Råd...

Forside -  Indhold -  Top/ Bund -  Forrige/ Næste

"Screening - en redegørelse - Det Etiske Råd 1999"

 


Kapitel 6: Resumé af Det Etiske Råds anbefalinger.

Det Etiske Råd ser med bekymring på den nuværende situation, hvor de fleste screeningsprogrammer iværksættes på et mangelfuldt grundlag og med en for stor grad af tilfældighed i beslutningsprocessen. Sundhedsstyrelsens retningslinier - og WHO's anbefalinger - følges ikke på en række centrale punkter, og der mangler viden og klarhed om vigtige forhold i relation til sociale og psykiske virkninger, falsk negative og falsk positive undersøgelsesresultater, prioriteringsgrundlag og information. Debatten om den eventuelle indførelse eller udvidelse af screeningsprogrammer er ofte karakteriseret af den samme mangelfuldhed.

På denne baggrund anbefaler Det Etiske Råd, at der indføres en politisk-etisk procedure.
Denne bør sikre, at beslutningstagerne får et kvalificeret grundlag at tage stilling til mulige screeningsprogrammer på. Desuden bør den sikre, at invitationen til den mulige deltager i et screeningsprogram er udformet således, at beslutningen om deltagelse i programmet sker på et informeret og frivilligt grundlag. Endelig bør screeningsprogrammerne som et mindstemål overholde WHO's og Sundhedsstyrelsens retningslinier.

6.1. Sociale og psykiske virkninger - vi mangler viden

Det Etiske Råd anbefaler, at der tilvejebringes viden om de sociale og psykiske virkninger af at deltage i screeningsprogrammer.

Der mangler i dag viden om og dokumentation for, i hvilket omfang deltagelse i screeningsprogrammer medfører sygeliggørelse og ængsteliggørelse, og i hvilket omfang det udgør en beroligende foranstaltning for raske og en skånsom måde at blive behandlet og eventuelt helbredt på for syge.

Det Etiske Råds anbefaling om mere viden om de sociale og psykiske virkninger af brugen af screeningsundersøgelser er i tråd med Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 1990, men Sundhedsstyrelsens anbefalinger synes ikke at have haft nævneværdig gennemslagskraft.

Det Etiske Råd anbefaler, at man i vurdering af et nyt screeningsprogram overvejer betydningen af, at programmet helt eller delvist omfatter mennesker, der i forvejen er omfattet af andre screeningsprogrammer. Man kan formentlig forvente, at sådanne overvejelser bliver stadigt mere relevante i takt med, at man indfører stadigt flere screeningsprogrammer.

Nogle kvinder vil for eksempel både være deltagere i screening for livmoderhalskræft (23-59 årige kvinder) og screening for brystkræft (50-69 årige kvinder). Der bør ske en vurdering af deltagelse i et enkelt program i forhold til flere, for at få et indtryk af, om den samlede effekt af screeningsprogrammer kan være sygeliggørende eller ængstliggørende for bestemte grupper.

6.2. Falske undersøgelsesresultater - mangel på viden og information

Det Etiske Råd anbefaler, at man særligt øger indsatsen for at tilvejebringe viden om konsekvenser for de deltagere, som får falske undersøgelsesresultater. En sådan styrket indsats bør man etablere både i forhold til igangværende og fremtidige screeningsprogrammer.

Der er få undersøgelser af konsekvensen for den enkelte deltager ved at få et falsk undersøgelsesresultat, og der eksisterer forbavsende lidt viden om danske forhold.

Det Etiske Råds anbefaling er på linie med Sundhedsstyrelsens anbefaling fra 1990 om, at der, inden der træffes beslutning om iværksættelse af et screeningsprogram, skal foreligge en vurdering af konsekvenser af »falsk positive« og »falsk negative« testresultater. Sundhedsstyrelsens anbefaling synes ikke at have haft nævneværdig gennemslagskraft.

Det Etiske Råd anbefaler, at det bliver et krav, at man før en eventuel deltagelse er blevet informeret om risikoen for et falsk resultat. Der skal informeres,

  1. om risikoen for at få et falsk undersøgelsesresultat ved den enkelte undersøgelse,
  2. om risikoen for at få et falsk svar ved at deltage i hele screeningsprogrammet (livstidsrisikoen). For eksempel vil deltagelse i ti screeningsrunder for brystkræft give en samlet risiko for at få et falsk positivt svar på cirka 25 procent (Jf. afsn. 3.2).
  3. om den forøgede risiko for at få et falsk svar, hvis man deltager i flere, uafhængige screeningsprogrammer.

Der foreligger ikke i dag noget selvstændigt krav om, at man før en eventuel deltagelse i et screeningsprogram bliver informeret om risikoen for at få et falsk undersøgelsesresultat.

Det Etiske Råds anbefaling af information om risiko for falske resultater er beslægtet med Sundhedsstyrelsens generelle krav fra 1990 om, at der før undersøgelsen skal foreligge en detaljeret information af målgruppen.

Det Etiske Råd anbefaler, at det oplyses, hvor stor en del af deltagerne i screeningsprogrammer der kan forvente at blive indkaldt til en opfølgende undersøgelse.

Det Etiske Råd anbefaler, at ventetiden i forbindelse med svar på undersøgelser, herunder indkaldelse til yderligere undersøgelser, bliver så kort som muligt. - Ventetiden bør ikke overstige syv dage.

Ved afvikling af screeningsundersøgelser er det meget vigtigt, at tilrettelæggelse af undersøgelserne sker således, at der kan indkaldes til opfølgende undersøgelser med et minimum af ventetid, så den enkelte deltager ikke belastes unødigt. Dette bør kunne klares ved rent organisatoriske omstillinger, det vil sige ved at reservere tid på en anden måde end tilfældet er i dag.

6.3. Prioritering og styring - flere og bedre begrundelser

Det Etiske Råd anbefaler, at der ikke iværksættes screeningsprogrammer, før man har gjort sig klart, om de økonomiske ressourcer er til stede, og før det er klarlagt, hvor de økonomiske ressourcer til screeningsprogrammet kommer fra. - Hvilke andre opgaver bliver nedprioriteret eller slet ikke udført, hvis screeningsprogrammet iværksættes?

Det Etiske Råd anbefaler, at sundhedsvæsenet ikke iværksætter et screeningsprogram, før diagnose- og behandlingsfaciliteter er tilgængelige og lever op til den kvalitet, der må anses for fagligt forsvarlig, og før der er tilstrækkeligt uddannet personale til at betjene apparaturet og fortolke resultaterne.

Hvis ikke de rette diagnose- og behandlingsfaciliteter er til stede, vil man for det første ikke kunne leve op til den beregnede helbredsmæssige gevinst, og for det andet ikke leve op til de økonomiske målsætninger. Desuden vil manglen på de rette faciliteter formentlig også udsætte deltagerne for en større risiko for falske undersøgelsesresultater. Dermed kan man sige, at der er en større risiko for, at deltagelsen sker på en falsk forestilling om undersøgelsens sikkerhed og gavn.

Denne anbefaling er i tråd med Europarådets rekommandation, WHO's anbefalinger og Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 1990. Europarådets, WHO's og Sundhedsstyrelsens anbefalinger synes dog ikke at have haft nævneværdig effekt for udarbejdelsen af screeningsprogrammer - for eksempel ikke i forbindelse med mammografisk screening for brystkræft.

Det Etiske Råd anbefaler, at screeningsprogrammer vurderes regelmæssigt for at sikre, at de stadig er relevante.

Fra for eksempel screening for tuberkulose vides det, at et igangværende screeningsprogram kan komme til at fungere i længere tid, end det er lægefagligt begrundet, hvis ikke der allerede ved programmets begyndelse stilles krav om regelmæssig revurdering af dets relevans.

Det Etiske Råd anbefaler, at man skærper og præciserer kravene til beslutningsgrundlaget for eventuelt at indføre et screeningsprogram. Beslutningstagere, som er involveret i beslutningen om, hvorvidt et screeningsprogram skal iværksættes, bør som grundlag for deres beslutning have følgende oplysninger:

  1. Formålet med screeningsprogrammet bør stå helt klart. Er det for eksempel at redde liv? Eller er det at kunne give en mere skånsom behandling?
  2. Det bør stå klart, hvilken deltagelsesprocent der kræves for at opnå de beregnede helbredsmæssige gevinster. I den forbindelse bør der være et tal for, hvor mange der skal deltage i et screeningsprogram, for at én person får den hjælp, som screeningsprogrammets formål lægger op til? (Jf. afsn. 5.3.)
  3. Ligeledes bør der foreligge en opgørelse over, hvor stor gavn der er af at iværksætte et screeningsprogram i forhold til ikke at gøre det. Et spørgsmål, der for eksempel bør besvares, er, hvor stort et faldt i dødeligheden (såvel i absolutte tal som procentvis) man opnår som konsekvens af screeningsprogrammet, i forhold til situationen uden et screeningsprogram.
  4. Undersøgelsesmetodernes sikkerhed for kun at opdage de syge bør også være angivet præcist.

Denne anbefaling er i overensstemmelse med Europarådets rekommandation:
»Screening efterfulgt af diagnose og intervention på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet skal give en bedre prognose end intervention, efter at individet af sig selv har søgt behandling.« (Europarådets rekommandation, 3.4.)

Det Etiske Råd anbefaler, at der finder en uafhængig belysning og vurdering sted af fagfolk - som ikke er direkte engageret i det pågældende screeningsprogram - og af lægfolk. Dette bør ske, inden det relevante politiske organ tager stilling til, om screeningsprogrammet skal gennemføres.

Udpegelse af et tværfagligt organ kan desuden hævdes at ligge på linie med WHO's anbefaling om at sørge for, at undersøgelsen er acceptabel for befolkningen.

6.4. Information og uopfordrede henvendelser - bedre information og større frivillighed

Det Etiske Råd anbefaler, at man generelt øger den præcision, hvormed man i en invitation til deltagelse i et screeningsprogram informerer den potentielle deltager om mulige fordele og ulemper: Hovedsigtet hermed er at give modtagerne mulighed for at træffe beslutning på et informeret grundlag. Netop fordi der er tale om uopfordrede henvendelser, er sundhedsmyndighederne særligt forpligtede til at informere grundigt og nuanceret om screeningsprogrammet.

Det bør fremgå af invitationen, hvad formålet med screeningsprogrammet er.

Fordelen ved en konkret screening bør formuleres så præcist, at det er muligt at angive, hvor mange personer der gennemsnitligt skal screenes, for at gennemsnitligt én person opnår fordelen. Hvor mange kvinder skal for eksempel gennemgå mammografisk screening for brystkræft for at redde ét liv? Det bør ligeledes fremgå, hvilken deltagelsesprocent der er nødvendig for at opnå de beregnede helbredsmæssige og økonomiske gevinster ved screeningsprogrammet.

Ulemperne ved en konkret screening bør fremgå tydeligt. Hvor stor er risikoen for, at screeningsundersøgelsen ikke med sikkerhed kan give et korrekt svar, således at det bliver nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser (med nye risici) for at få afklaret, om en deltager i screeningsprogrammet er syg eller rask? Ligeledes bør det fremgå, at der er risiko for et falsk svar på undersøgelsen. Der skal informeres om risikoen for et falsk svar ved den enkelte undersøgelse, risikoen for falske svar ved at deltage i samtlige programmets screeningsrunder (livstidsrisikoen), samt den forøgede risiko for et falsk svar, hvis man deltager i flere, uafhængige programmer.

Hvis der informeres om statistiske resultater af screeningsprogrammet, bør disse formidles på en sådan måde, at de i videst muligt omfang forholder sig til virkningen af screeningen for den enkelte deltager. Det er eksempelvis ikke tilstrækkeligt at give den oplysning om mammografisk screening for brystkræft, at der i den screenede gruppe vil være et fald i dødeligheden af brystkræft på 29 procent (den relative risikoreduktion). Det bør først og fremmest fremgå, at screeningen kan nedbringe den enkelte kvindes samlede risiko for at dø af brystkræft fra 5 procent til 4 procent. (den absolutte risikoreduktion). (Jf. afsn. 3.2.)

Der bør informeres præcist og grundigt om, hvilke risici - smerte, psykiske belastninger, dødsrisiko, med videre - selve behandlingen for den sygdom, der screenes for, indebærer. Herunder bør der oplyses om andre lægeligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt om konsekvensen af, at der ikke bliver iværksat en behandling.

Det Etiske Råd anbefaler, at det nøje bliver understreget i en invitation til deltagelse i et screeningsprogram, at deltagelse er frivillig.

Det bør klart fremgå af invitationen, at der er tale om et tilbud og ikke en forpligtelse, og at en afvisning af at deltage på ingen måde får konsekvenser i forbindelse med et eventuelt senere behov for behandling for den sygdom, som screeningsprogrammet omhandler.

Rykkere og øvrige informationer bør ligeledes formidles på en måde, så det enkelte menneske ikke indirekte bliver presset til at deltage i screeningsprogrammet.

Ovenstående anbefalinger er i tråd med Sundhedsstyrelsens anbefaling om, at der, inden et screeningsprogram bliver iværksat, skal foreligge en detaljeret beskrivelse af information til målgruppen. Det har dog ikke i en del af de skriftlige invitationer til mulige deltagere i et screeningsprogram givet anledning til den præcision i informationerne, som Det Etiske Råd anbefaler.

Anbefalingerne er ligeledes i tråd med Europarådets rekommandation om screening, hvori det betegnes som uetisk og en krænkelse af den enkeltes autonomi ikke at gøre opmærksom på de kendte positive og negative aspekter af et screeningsprogram.





Forside -  Indhold -  Top/Bund -  Forrige/ Næste


Version 1.0 April 1999 Det Etiske Råd.
Udgivet af Det Etiske Råd April 1999, www.etiskraad.dk