Psykiatri

Det Etiske Råd mener, at brugen af tvang i psykiatrien kan være berettiget. Det skyldes, at patienten på grund af sin sygdom undertiden ikke er i stand til at varetage sine egne interesser. Andre må så tage over, f.eks. ved at sørge for, at patienten får den nødvendige behandling eller undlader at skade sig selv rent fysisk. I andre tilfælde kan tvangen være et nødvendigt middel til at hindre, at patienten på grund af sin sygdom skader andre – det kan være andre patienter eller personalet.

Rådet understreger samtidigt, at brug af tvang altid er en krænkelse af den person, som udsættes for tvang. Derfor skal tvang så vidt muligt undgås. Rådet pointerer, at brugen af tvang altid skal være en undtagelse, og ikke må blive en rutinemæssig løsning på problemer.

Også den skjulte tvang skal undgås. Skjult tvang er f.eks., hvor en patient med verbale midler presses til at gøre noget mod sin vilje, f.eks. ved hjælp af manipulation eller trusler. Også denne form for tvang udgør et overgreb, fordi patientens evne til at træffe beslutninger sættes ud af kraft på grund af den svært gennemskuelige magtudøvelse, den skjulte tvang rummer.

Det Etiske Råd mener, at der er muligheder for at forebygge tvang i psykiatrien, uden at det går ud over kvaliteten af behandling og pleje. En bred effektiv forebyggelsesindsats er efter Rådets opfattelse nødvendig.

En forebyggende indsats kan bl.a. ske ved på afdelingerne at fremme en hensigtsmæssig kultur, der udtrykker en menneskeopfattelse baseret på respekt. Især den måde patienter mødes på og de omgangsformer, der præget miljøet i afdelingen, kan have betydning for anvendelse af tvang. Rådet mener derfor, at en behandlingskultur baseret på en opfattelse af patienten som en ligeværdig person er velegnet til at nedbringe brugen af tvang.

Hvis du er interesseret i at vide mere om vores arbejde med diagnoser, kan du besøge vores temaside om Diagnoser.

Ved retspsykiatri forstår man normalt al psykiatrisk virksomhed, som forekommer i en retlig sammenhæng. Det særlige ved den retspsykiatriske aktivitet er altså, at psykiatrien får stillet sine opgaver udefra, af retsvæsenet.

Tæt beslægtet med retsvæsenets indblanding er der også et andet forhold, som i retspsykiatrien er med til at skabe særlige spændinger mellem hensynet til den enkeltes udtrykte interesser, dennes bedste interesser og andres interesser. Fordi en stor del af patienterne har begået mere eller mindre personfarlig kriminalitet vil spørgsmålet om personalets, medpatienternes og samfundets sikkerhed ofte spille en central rolle i retspsykiatrien, hvor risikovurderinger er en integreret del af dagligdagen.

Betingelserne for tvangsbehandling er de samme som for tvangsindlæggelse. Man kan altså tvangsbehandle en patient, som er sindssyg, hvis enten helbreds- eller farekriteriet er opfyldt. Betingelserne for tvangsfiksering med bælte er derimod lidt anderledes. Udgangspunktet er, at bæltefiksering kan anvendes, hvis enten

1. farekriteriet er opfyldt

2. en person forfølger eller på anden måde groft forulemper medpatienter

3. øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang

Det er altså ikke et krav, at personen skal være sindssyg. Bæltefiksering må i udgangspunktet kun anvendes kortvarigt, men psykiatriloven giver mulighed for, at en patient kan tvangsfikseres i længere tid end nogle få timer, når hensynet til patientens eller andres liv, førlighed eller sikkerhed tilsiger dette. Uanset om der er tale om kort- eller længerevarende tvangsfiksering, skal der altid være en fast vagt ved patienten.

Det overordnede formål med psykiatriloven er at sikre, at tilsidesættelsen af patienters informerede samtykke i forbindelse med anvendelsen af tvang sker i overensstemmelse med grundlæggende retssikkerhedsprincipper og med respekt for patienten og dennes værdighed. Af den grund fastslår loven bl.a., at tvang ikke må anvendes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken; at anvendelsen skal være så skånsom og lidt indgribende som muligt; og at tvangen skal stå i et rimeligt forhold til det, som søges opnået derved.

Rådet udtrykker forståelse for det personale, som har set sig nødsaget til at ty til langvarig bæltefiksering i de pågældende tilfælde, men ser også de meget langvarige bæltefikseringer som et alvorligt etisk problem, der kræver handling.

Rådet er bevidst om, at retspsykiatrien giver anledning til svære etiske dilemmaer, hvor hensynet til andres sikkerhed står over for den enkeltes selvbestemmelse, ligesom rådet er opmærksomt på, at det ikke altid er lige let for hverken pårørende, personale eller det omgivende samfund at holde af personer, som ikke blot lider af alvorlig sindssygdom, men også har begået til tider alvorlig kriminalitet og måske også har et misbrug. Men det er lige præcis af den grund, at rådet finder det vigtigt at sætte gang i en debat om, hvordan retspsykiatriens mange dilemmaer bør håndteres, hvis udgangspunktet er, at retspsykiatriens patienter også er individer, hvis værdier, interesser og synspunkter fortjener den samme respekt og anerkendelse som alle andres.

Da retspsykiatrien er en del af psykiatrien, adskiller de generelle etiske hensyn, som spiller en central rolle i retspsykiatrien, sig ikke fra de hensyn, som spiller en central rolle i psykiatrien i al almindelighed. Et af de mest grundlæggende principper er her hensynet til det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse. I Danmark er dette et bærende princip i sundhedsloven, hvilket bl.a. afspejles i, at man i psykiatrien (lige som i resten af sundhedsvæsenet) i udgangspunktet ikke må indlede eller fortsætte en behandling uden patientens informerede samtykke.

Etisk set kan hensynet til den enkeltes selvbestemmelse begrundes på flere måder. Ét argument fremhæver, at et sådan hensyn er med til at sikre, at behandlingen sker i overensstemmelse med personens egne interesser og værdier, idet personen som regel vil have større indsigt i disse end sundhedspersonalet. Et andet argument peger på, at selv om den enkelte måske ikke har specielt større indsigt i sine egne interesser og værdier end andre, så er respekt for selvbestemmelse vigtig, fordi det er en forudsætning for den enkeltes selvrespekt og mulighed for at lære af egne valg

I psykiatrien spiller spørgsmålet om habilitet en fremtrædende rolle, idet en del sygdomme påvirker opmærksomheden, virkelighedsopfattelsen, selvopfattelsen osv. i en sådan grad, at de ramte personer vurderes ude af stand til at træffe bestemte beslutninger. I forbindelse med skizofreni er det fx velkendt, at der kan optræde vrangforestillinger, hallucinationer og tankeforstyrrelser, som kan give anledning til, at personen anses for inhabil.

I situationer, hvor en patient ikke er beslutningshabil, og ikke har udsigt til at blive det med støtte udefra, må andre træde til og træffe beslutninger på den inhabiles vegne ud fra et hensyn til, hvad disse anser for at være i dennes bedste interesse. I den etiske litteratur betegner man et sådan indgreb som en form for (blød) paternalisme, idet tilsidesættelsen af den inhabile persons udtrykte ønsker begrundes med, at det sker til fordel for den inhabile person selv.

Ifølge den seneste opgørelse fra 2015 var der i 2014 4.393 unikke patienter i psykiatrisk behandling med en retlig foranstaltning. Af disse var 4.153 i ambulant behandling og 1.489 i stationær behandling. Mens der var 4.393 unikke patienter i retspsykiatrisk behandling i 2014, var tallet fx ’kun’ 1.445 i 2001.

Etisk set finder rådet det indledningsvis vigtigt at påpege, at den kraftige stigning i antallet af retspsykiatriske patienter i sig selv ikke kan siges at udgøre et etisk problem. Der kunne nemlig være gode grunde til, at flere personer behandles i retspsykiatrien. Når Sundhedsstyrelsen konkluderer, at en del af stigningen sandsynligvis skyldes, at man er blevet bedre til at opdage sindssygdom blandt sigtede, er det fx svært at se, at det i sig selv skulle være problematisk, at nogle alvorligt psykisk syge personer, som tidligere ville være blevet idømt fængselsstraf, nu idømmes en psykiatrisk særforanstaltning. Fordi det at være retspsykiatrisk patient indebærer et alvorligt indgreb i den enkeltes selvbestemmelse, er det naturligvis yderst relevant at undersøge årsagerne til stigningen nærmere, men om stigningen udgør et selvstændigt etisk problem, må efter rådets mening.