Indretning af sundhedsvæsenet

Der sondres traditionelt mellem tre prioriteringsniveauer, der rummer hver deres problematikker. I udtalelsen ”Retfærdig prioritering i det danske sundhedsvæsen”, fra 2018 handler det om den såkaldte behandlings- eller mikroprioritering, dvs. prioriteringen mellem indsatser og dermed patientgrupper eller behandlingsområder, frem for mellem individuelle patienter i den kliniske hverdag (rationering) eller Folketingets prioritering mellem sundhedsvæsenet og andre sektorer (makroprioritering).

Følgende holdninger og argumenter er fra udtalelsen ”Retfærdig prioritering i det danske sundhedsvæsen” fra 2018, og præsenterer daværende rådsmedlemmers synspunkter.

Det Etiske Råds vurdering på baggrund af denne stikprøve (som fremgår af udtalelsen) – og på baggrund af debatten og af rådets konsultation af en række eksperter, sundhedspersoner, patientgrupper, m.m. – er, at der i sundhedsvæsenet forekommer betydelig og uretfærdig forskelsbehandling, og at sundhedsvæsenet bl.a. som følge heraf har svært ved at leve op til sit ideal om lige adgang.

Prioritering er forbundet med grundlæggende etiske dilemmaer: Vægtningen af nogle vigtige principper har betydning for muligheden for at leve op til andre vigtige principper. Mens der formentlig er rimelig enighed om, hvilke kriterier eller principper, der er etisk relevante – principper som fx tager hensyn til alvorligheden af patienternes situation og til forholdet mellem udbytte og omkostninger – opstår uenighed især, når principperne skal afvejes i forhold til hinanden.

Den faktiske prioritering baserer sig på en politisk accept af en bestemt afvejning af sådanne principper. Selvom vægtningen af principper er et politisk anliggende, skal enhver vægtning dog leve op til, hvad man kunne kalde etiske ”minimumskrav”:

• Ikke-diskrimination: Patientgrupper i samme situation bør ikke forskelsbehandles, på baggrund af etisk irrelevante forskelle som fx køn og etnicitet

• Retfærdig fordeling: En retfærdig prioriteringspraksis bør både skele til patienternes situation (fx alvoren af deres sygdom) og til udbyttet af en given indsats (antal leveår og helbredsrelateret livskvalitet)

• Retfærdig proces: Prioriteringsbeslutninger bør træffes på en demokratisk legitim måde efter et princip om ”ansvar for rimelige beslutninger”. Det betyder fx, at prioriteringsbeslutninger og deres begrundelser bør lægges åbent frem, så dem, der skal leve med konsekvenserne heraf, har mulighed for at forstå afgørelsen og eventuelt gøre indsigelse.

Følgende holdninger og argumenter er fra udtalelsen ”Retfærdig prioritering i det danske sundhedsvæsen” fra 2018, og præsenterer daværende rådsmedlemmers synspunkter.

1. Brugen af Folketingets og Medicinrådets prioriteringsprincipper bør styrkes, videreudvikles og udbredes

   Det Etiske Råd anbefaler, at politikerne fortsætter arbejdet med så vidt muligt at præcisere et værdigrundlag, der kan danne ramme om prioritering i sundhedsvæsenet med udgangspunkt i en videreudvikling af Medicinrådets værdigrundlag og metoder. Rådet anbefaler endvidere, at alle sundhedsvæsenets ydelser, ikke kun brugen af ny dyr sygehusmedicin, så vidt muligt underlægges ensartede og velbegrundede prioriteringsvurderinger. Dette lægger op til oprettelsen af et behandlingsråd.

2. Vidensgrundlaget bør styrkes

   Det Etiske Råd anbefaler, at man systematisk indsamler flere data om effekt og forholdet mellem effekt og omkostninger ved eksisterende versus nye behandlinger, dvs. hvad samfundet betaler ekstra for et givent behandlingsfremskridt (”ICER”). Der bør desuden tilvejebringes et overblik over prioriteringssituationen og herunder forskellige behandlingsbehov, forbedringsmuligheder og eksisterende ressourceforbrug. Det vil her være relevant at inddrage data for indsats både i den primære og sekundære sundhedssektor.

3. Der bør rettes op på uretfærdig prioritering

   Det Etiske Råd anbefaler, at der udarbejdes en plan til fremme af retfærdig prioritering i sundhedsvæsenet. Indsatsen bør rumme mekanismer, der fremmer retfærdig prioritering i de løbende prioriteringsbeslutninger, fx krav om gennemsigtighed og et forbedret datagrundlag, jf. anbefaling 2 og 4.

4. Den demokratiske legitimitet af prioriteringsbeslutninger bør styrkes

   Det Etiske Råd anbefaler, at man i hele sundhedsvæsenet udbreder og styrker procedurer, der fremmer et ansvar for, at prioriteringsbeslutninger træffes på en rimelig måde med henblik på at fremme prioriteringsbeslutningernes demokratiske legitimitet, herunder:

• at konkrete prioriteringsbeslutninger og -procedurer af en vis betydning altid begrundes etisk, herunder ved at redegøre for de principper, der ligger til grund, og vægtningen af dem

• at man tilstræber formelle prioriteringsbeslutninger i forbindelse med indførelse al ny, dyr behandling og alle større flytninger af ressourcer i sundhedsvæsnet. Det bør fx fremgå, hvad prioriteringsrationalet er, og hvem der har truffet de pågældende beslutninger. Det skal være muligt for patienter og andre at granske beslutningsgrundlaget, hvilket i sig selv bør anspore til systematiske og grundige prioriteringsovervejelser

• at beslutninger træffes med maksimal gennemskuelighed. Herunder bør procedurer og beslutninger forklares på en måde, der er forståelig for lægpersoner. Patienter skal have rimelig mulighed for at forstå de procedurer, argumenter og vægtninger, der danner baggrund for beslutningen om at give eller ikke give adgang til et givent behandlingstilbud og herunder de økonomiske rationaler

• at beslutninger så vidt muligt træffes på en måde, der minimerer risikoen for, at særinteresser gøres gældende

• at beslutninger træffes med inddragelse af relevante parter, der repræsenterer et tilstrækkeligt faktuelt og værdimæssigt grundlag.